Używana w przypadku, w którym firma skupuje towar od rolnika ryczałtowego, który nie może wystawić faktury. Do głównych elementów wyróżniających ten typ faktury należy wyszczególnienie poszczególnych kwot na fakturze oraz oświadczenie rolnika o byciu rolnikiem ryczałtowym.

Opisywany typ faktury zawiera również pola do wypełnienia potwierdzające tożsamość rolnika: